Algumas preocupações dos pais em relação ao sono de seus filhos podem advir do desconhecimento do que é normal em cada faixa etária. Assim, a queixa de insônia pode não corresponder a um diagnóstico.
Os ritmos circadianos já estão estabelecidos desde o período perinatal4.
O neonato dorme mais tempo do que as crianças maiores, com períodos fragmentados de sono distribuídos ao longo do dia, que vão gradualmente se consolidando num período único, à noite.
O recém-nascido e o lactente dormem 16 a 18 horas por dia, 50% em estágio REM (movimentos oculares rápidos). Eles alternam sono e vigília a cada três a quatro horas, uniformemente distribuídas entre o dia e a noite.
Em torno de 6 meses, o lactente dorme até 6 horas ininterruptas, à noite, sendo comum dois longos períodos de sono, intercalados por um breve despertar.
Ao redor de 6 meses, o sono já é estadiado, como no adulto, em sono quieto ou NREM (não REM), com quatro estágios, seguido do sono REM.. Os estágios um e dois do sono NREM são superficiais e o três e o quatro são profundos.
Ao final do primeiro ano, o lactente dorme ao redor de 12 horas, mas o sono já se restringe a dois momentos: uma sesta à tarde e um longo período de sono à noite.
Ao longo dos anos do período pré-escolar, ocorre uma diminuição progressiva das horas de sono de 15 para 12 horas. A sesta é abolida até os cinco anos. No escolar, o período de sono dura em torno de 8 a 10 horas28,29.
A arquitetura do sono vai se estruturando e amadurecendo com o passar dos meses e anos. A boa qualidade do sono depende da integridade estrutural e funcional das estruturas neurais, do estado global de saúde da criança e da capacidade desta e dos pais em disciplinar satisfatoriamente o processo de adormecer30.
O comportamento da criança em relação ao sono deve ser entendido no contexto do desenvolvimento e de suas etapas, ao longo das quais o bebê vai amadurecendo. Este processo é determinado por mudanças nos padrões neuropsicológicos da criança e modelado por práticas interpessoais, sociais e culturais da família31.
Despertar noturno
A maioria das crianças acorda durante a noite; aquelas que não conseguem se acalmar e adormecer por si só são as que têm o distúrbio.
No primeiro mês de vida, os despertares noturnos podem ser devido à inversão dia-noite e a necessidade de alimentar-se, e o lactente tem seus maiores períodos de sono durante o dia, permanecendo acordado à noite. É freqüente que se encontre depressão materna ou dificuldade dos pais em lidarem com os cuidados ao neonato7.
As associações do sono provocam dificuldades nos despertares noturnos da mesma forma que para adormecer, pois todas as etapas exigidas pela criança para adormecer têm que ser novamente repetidas a cada despertar. O lactente não consegue se acalmar por conta própria, e fica inquieto e choroso até que tenha suas demandas satisfeitas. Os pré-escolares se levantam da cama, vão para o quarto dos pais e protestam quanto a voltarem para dormir. Os escolares e os adolescentes insistem em assistir televisão e ouvir rádio à noite; a presença de televisão e rádio no quarto é reforço positivo para este comportamento.
A alimentação noturna, já não mais necessária na maioria das crianças a partir de 6 meses, caso seja mantida, faz com que a criança acorde para mamar e, posteriormente, isto pode ainda gerar um comportamento de associação do sono.
O refluxo gastroesofageano costuma acordar os lactentes por dor, usualmente após a terceira hora de sono, e a dor é aliviada quando a criança é retirada do berço. Existe uma relação entre apnéia do sono e refluxo gastroesofageano38-40, e a coexistência destes dois eventos durante o sono poderia estar contribuindo para os despertares noturnos.
Os despertares noturnos ligados ao desenvolvimento ocorrem em crianças com mais de 8 meses e são conseqüência do seu amadurecimento, devido à instalação da ansiedade de separação. Isto se torna persistente e disruptivo quando a criança não aprende a lidar por si só, acalmando-se a cada despertar normal, necessitando da intervenção permanente dos pais à noite31.
Nesta ocasião, surge também uma nova demanda, que é por autonomia, podendo coincidir com o início da recusa alimentar. Problemas previamente resolvidos com a alimentação e o sono ressurgem e devem ser entendidos como resultado de progresso no desenvolvimento em direção à autonomia, e não regressão.
Os pesadelos são parassonias extremamente comuns que ocorrem durante o sono REM, nas primeiras horas da madrugada. A criança freqüentemente conta suas recordações do sonho de forma amedrontada. O sonho muitas vezes reflete estresses diurnos. São mais freqüentes entre pré-escolares7, sendo também comuns nos escolares e mais esporádicos nos adolescentes41. Nos casos em que a criança sofre de pesadelos severos e freqüentes, deve-se suspeitar de transtorno do estresse pós-traumático.
Os distúrbios do despertar já são parassonias mais raras. Exemplos clássicos são o terror noturno, que ocorre em 3% das crianças, e o sonambulismo, que acontece pelo menos uma vez em 15% das crianças7. Constituem despertares desordenados nas fases profundasdo sono, ocorrendo, assim, no início da noite. Ambos podem fazer a criança realmente acordar. Fadiga, estresse, bexiga cheia e barulhos podem desencadear estes episódios.A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 0,7 a 11% das crianças7. Sua marca registrada é o ronco, mas nem todas as crianças que roncam terão este diagnóstico. A causa mais comum de apnéia obstrutiva do sono é a hipertrofia de amígdalas e adenóides, mas também é encontrado com freqüência em crianças com síndrome de Down42, acondroplasia43 e mielomeningocele44, obesidade, mucopolissacaridose, anomalias craniofaciais e distúrbios neuromusculares7.Os distúrbios do humor (depressão) podem causar insônia em adolescentes, embora sejam mais comuns em adultos. Além dos despertares noturnos, causam também dificuldade em adormecer. Os distúrbios do sono são sempre proporcionais em gravidade ao grau de depressão32.
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